Рентгенологическая и компьютерно-томографическая диагностика заболеваний органов дыхания и средостения

Триада Карнея: литературные данные и клинические наблюдения

Опубликовано: 11 марта 2012 | Автор: | Категория: Доброкачественные образования, Общий список публикаций, Статьи | Метки: | Оставить комментарий!

Алексеева Т.Р., Корселадзе А.И., Долгушин Б.И., Осипян Е.О., Цымжитова Н.Ц-Д.
Опубликовано. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. т.22, №3, 2011, с. 103-110.

Триада Карнея – редкий синдром неизвестной этиологии, не являющийся наследственным, для которого характерно поражение преимущественно лиц женского пола в молодом возрасте с развитием множественных опухолей в нескольких органах.

Впервые в 1977 году американским патологоанатомом Дж. Айданом Карнеем и соавт. были опубликованы наблюдения, касающееся ассоциации трёх редких опухолей – лейомиосаркомы желудка, функционирующей экстраадреналовой параганглиомы и хондромы легких у 2 пациентов, и сочетания 2 из 3 опухолей у 2 других пациентов. При обзоре литературы авторы обнаружили подобное сочетание еще в 3 случаях. К 1983 г. описано 24 случая «триады». На основании того, что случайное сочетание этих довольно редких опухолей молодых женщин маловероятно, а мультицентрический рост не является типичным для этих опухолей был сделан вывод, что «триада» представляет собой синдром, в дальнейшем названный ТК (Carney Triad) [I]. К 1999 году Карнеем собран материал по 79 случаям ТК: у 17 (22 %) больных триада была полной, у 62 (78%) пациентов имелись только 2 опухоли из 3 [2]. На данный момент в мировой литературе описано 104 случая ТК [3], из которых 22 являются полными [4].

Следует отметить, что эпонимическим термином «триада Карнея» в отечественной литературе также обозначают классическую триаду симптомов пароксизмальной формы феохромоцитомы: головная боль, сердцебиение и повышенное потоотделение, однако эта «триада» никак не связана с описываемым синдромом.

Основными составляющими ТК являются гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), хондрома /гамартохондрома легких и экстраадреналовая параганглиома. У 13-20% пациентов также могут встречаться аденомы коры надпочечников — в [2; 5], у 9% лейомиомы пищевода, в 9% — стромальные опухоли двенадцатиперстной кишки [2].

ТК в 85-88% случаев встречается у молодых женщин и детей. Заболевание возникает в возрасте моложе 30 лет в 82% случаев, после 40 лет в 6 %. Самый ранний возраст в котором была выявлена первая опухоль из триады -7 лет, а самый поздний — 48 лет. Клиническая манифестация опухолей в среднем начинается за 6,7 года до установления диагноза. В 65% случаев первично возникает одна опухоль, реже выявляются сразу 2 или 3 опухоли – в 34 % и в 1% соответственно. Между возникновением первой и второй опухоли может пройти достаточно длительное время — до 26 лет, в среднем 8,4 года. Третья опухоль в среднем проявляется через 5,9 года [2; 3; 5].

ГИСО желудка является наиболее часто встречающейся опухолью в составе триады (99%) [2]. Клиническая картина сопровождается анемией, рвотой «кофейной гущей», меленой, реже — болью в эпигастральной области, тошнотой, иногда внутрибрюшным кровотечением. В основном поражаются дистальные отделы желудка — антральный отдел в 61 % и малая кривизна. Опухоль имеет множественный характер, растет интрамурально, часто с изъязвлением слизистой оболочки, с вторичными узелковыми разрастаниями по серозной оболочке, имеет размеры от 0,2 до 18 см и в 86% представлена круглыми и полигональными эпителиоидными клетками. Метастазы выявляются у 47 % пациентов: в лимфатических узлах – 29% , в печени — 25% и по брюшине — 13%, реже опухоль метастазирует в легкие, кости и кожу [3]. После радикальных операций в 46% случаев отмечено возникновение рецидивов в сроки от 1 до 36 лет, в среднем через 12,4 года [2].
ГИСО в составе триады Карнея отличаются по клиническим и морфологическим признакам, а также по прогностическим факторам от типичных спорадических ГИСО [3]. При спорадических ГИСО более 95% случаев приходится на больных старше 40 лет, в среднем заболевание выявляется в возрасте 60-69 лет, в возрасте моложе 21 года – не более 3% наблюдений. При этом мужчины и женщины поражаются примерно одинаково часто [3; 6].

Некоторые исследователи отмечают, что у большинства ГИСО в составе ТК мутации генов с-kit и PDGFRA отсутствуют (при спорадических ГИСО мутации гена c-kit встречаются в 90-95% случаев) [7-9]. Генетические мутации, выявленные у пациентов с ТК неспецифичны, и затрагивают в основном первую хромосому. Наиболее часто встречается мутация гена, кодирующего подтип C фермента сукцинатдегидрогеназы, при этом схожие генетические изменения определяются в клетках как ГИСО, так и параганглиом, несмотря на их различное гистологическое строение [8]. И метастазы, и рецидивная опухоль оказываются нечувствительными к иматинибу, однако, несмотря на это, прогноз при ГИСО в составе ТК оказывается более благоприятным — пациенты с рецидивами опухоли, с неоперабельными метастатическими поражениями живут 25-30 лет (10- и 40-летняя выживаемость достигает-100 и 73% соответственно [3].

Второй по частоте опухолью в составе триады в 76% является хондрома легких, клинически ничем не проявляющаяся. Самый ранний возраст, в котором выявлены хондромы — 12 лет, самый поздний — 49 лет, средний возраст больных при выявлении хондром легких — 23,7 года.
Рентгенологически описаны одиночные хондромы в 39 % случаев, множественное поражение одного легкого — в 24%, изменения в обоих легких — в 13% наблюдений. Опухоль растёт обычно медленно или остается стабильной на протяжении многих лет. В 55 % случаев в опухоли имеются кальцификаты. При макроскопическом исследовании опухоль представляет собой очаг мягкой или твердой консистенции от 0,5 до 10 см, на разрезе – хрящевая, костная или желеобразная ткань. После радикальных операций новые хондромы развиваются у 56% больных [2].

Параганглиомы встречаются у 47% пациентов с ТК в возрастной группе от 12 лет до 61 года, в среднем в 27 лет. В 8 % случаев эти опухоли имеют множественный характер, в 16 % выявляются феохромоцитомы, которые в 10 % метастазируют. Опухоль чаще локализуется в области каротидного синуса, аортопульмонального окна, симпатического ствола. Клиническая картина связана с избытком катехоламинов (что проявляется артериальной гипертензией у 50% пациентов), а также с наличием объемного образования в области шеи, средостения или брюшной полости [2; 5].
Диагностика заболевания включает несколько этапов: клиническое, лабораторное обследование, инструментальные и лучевые методы (рентгенологический, компьютерная томография — КТ); для параганглиом наиболее информативным является сцинтиграфия с радиоактивным 123 I-метайодбензилгуанидином (MIBG).

Представляем описание своих наблюдений ТК.

У первой пациентки изменения в легочной ткани диагностированы через 6 лет после удаления опухоли желудка.
Пациентка А., 1988 года рождения. В возрасте 13 лет в течение года наблюдалась по поводу железодефицитной анемии, при контрольном обследовании была выявлена гигантская опухоль нижней трети желудка. В стационаре по месту жительства выполнена резекция желудка по Бильрот-1. При гистологическом исследовании диагностирована лейомиобластома с местнодеструирующим характером роста. Через 6 лет отмечено прогрессирование опухолевого процесса в желудке и больную направили в РОНЦ им. Н.Н.Блохина. При гастроскопии в оставшейся части желудка выявлены два подслизистых образования, располагающиеся в субкардиальном отделе и в верхней трети тела по малой кривизне и задней стенке, диаметром 1,0 см и 0,5 см. При гистологическом исследовании биоптата слизистой выявлена веретеноклеточная неэпителиальная опухоль желудка – ГИСО. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис. 1,А-В)в легких с обеих сторон определялись множественные очаги и фокусы уплотнения от 0,4 см до 3,6см, неоднородной структуры с четкими контурами, с участками обызвествления по периферии.

Результаты обследования больной А., 1988 года рождения:


рис.1А. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: в правом легком определяются округлой формы образования с бугристой поверхностью, неоднородной структуры за счет обызвествлений.


рис.1Б. КТ органов грудной клетки в горизонтальной проекции.


рис.1В. То же, что на рис. Б (другой уровень).

Для уточнения природы имеющихся изменений выполнено торакоскопическое прецизионное удаление узлового образования верхней доли правого легкого. При гистологическом исследовании получен материал, соответствующий хондроматозной гамартоме с признаками оссификации. По данным КТ брюшной полости также выявлялись очаги в печени в диаметре до 1,4 см. Больная наблюдалась в течение 2х лет, затем было диагностировано прогрессирование заболевания в виде роста образований в желудке, появления новых очагов в печени и в легких по данным КТ (рис. 1- Г, Д.Е).


рис.1Г. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции через 2 года: появление новых очагов в верхней доле правого легкого, а также увеличение размеров имевшихся образований.


рис.1Д. КТ органов грудной клетки в горизонтальной проекции через 2 года.


рис.1Е. То же, что на рис. Д (другой уровень).

В связи с отрицательной динамикой в отношении роста образований в желудке, а также с эпизодами желудочного кровотечения в анамнезе больной проведено хирургическое лечение в объеме атипичной резекции желудка и удаления большого сальника. Кроме того, выполнена эксцизия узла в левой доле печени. Оба узла в желудке по строению соответствовали ГИСО желудка смешанного типа (эпителиоидноклеточного и веретеноклеточного) строения. Узел в паренхиме печени представлял собой метастаз опухоли аналогичного строения.

Во втором наблюдении у больной на первом этапе развития триады были выявлены изменения в легких, а через 8 лет диагностирована опухоль в желудке.

Пациентка Б., 1984 года рождения. С 17 лет наблюдалась с узловыми образованиями в легких (рис. 2, А), по поводу которых в возрасте 25 лет с диагностической целью была выполнена торакотомия слева с краевой резекцией нижней доли левого легкого.

Данные обследования больной Б., 1984 года рождения.


рис.2А. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: в обоих легких определяются округлые образования неоднородной структуры за счет обызвествлений.


рис.2Б. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции через 7 лет: выраженная отрицательная динамика в виде увеличения размеров имевшихся образований в обоих легких, а также появления новых очагов и фокусов.


рис.2В. КТ органов грудной клетки в горизонтальной проекции через 7 лет.


рис.2Г. То же, что на рис. В (другой уровень).

При гистологическом исследовании констатирована хондрома легкого. В ходе гастроскопии тогда же выявлена неэпителиальная опухоль желудка. Для уточнения диагноза и тактики лечения больная была направлена в РОНЦ им. Н.Н.Блохина. При повторной гастроскопии в антральном отделе с переходом на нижнюю треть тела желудка по передней стенке и малой кривизне определялось многоузловое подслизистое образование протяженностью около 7 см, с поверхностными изъязвлениями; аналогичное образование диаметром около 3 см выявлялось в средней трети тела желудка по малой кривизне. При гистологическом исследовании биоптата определялись крупноочаговые разрастания опухоли из веретенообразных и эпителиоидных клеток, принадлежащих ГИСО. В ходе УЗИ органов брюшной полости выявлены множественные парагастральные лимфатические узлы до 3,1 х 4,8 см. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости (рис. 2,В-Д) отмечена выраженная отрицательная динамика в виде увеличения размеров ранее имевшихся образований в легких и появление новых очагов и фокусов уплотнения. Узлы представляли собой округлые образования с бугристой поверхностью, четкими контурами, неоднородной структуры за счёт обызвестлений, размерами от 0,5 см до 6,1 х 6,6 см, располагавшиеся в обоих легких, преимущественно в левом.

Больной была выполнена дистальная субтотальная резекция желудка. При гистологическом исследовании операционного материала микроскопическая картина более всего соответствовала ГИСО – множественные узлы из крупных эпителиоидных и веретеновидных клеток с кровоизлияниями и изъязвлениями на поверхности слизистой оболочки.

У обеих пациенток при клиническом обследовании другие опухолевые образования (параганглиомы) не были выявлены. Генетический анализ не проводился.

Следует отметить, что в последние годы Карнеем и соавт. были идентифицированы еще несколько синдромов, которые представлены множественными поражениями различных органов. Синдром Карнея — Стратакиса представляет собой сочетание ГИСО желудка и множественных параганглиом. Данное заболевание является наследственным, встречается чаще у молодых женщин и обусловлено аутосомно-доминантной мутацией в генах, кодирующих подтипы фермента сукцинатдегидрогеназы [10].

Другой наследственный синдром — комплекс Карнея, включающий «пятнистую пигментацию кожи, миксомы, эндокринную гиперактивность и шванномы». В настоящее время комплекс Карнея включен в группу множественных эндокринных неоплазий. В его основе лежат аутосомно-доминантные мутации Ia регуляторной субъединицы протеинкиназы А типа I (PRKAR1A). Средний возраст больных – 20 лет, у некоторых проявления синдрома имеются с момента рождения. У большинства больных отмечается семейный анамнез различных эндокринных дисплазий и пигментных заболеваний кожи. Наиболее частыми проявлениями комплекса Карнея служат первичная пигментная узловая дисплазия надпочечников, миксомы миокарда, миксоидные опухоли кожи и молочных желез, пигментные пятна на коже, слизистых, опухоли яичек/яичников, гипофизарные аденомы, опухоли щитовидной железы, шванномы и остеохондромиксомы [11].

Представленные клинические наблюдения ТК подчеркивают особенности развития данного синдрома. Все случаи возникновения ГИСО в детском возрасте, множественных хондром в легких, в особенности у лиц женского пола, должны рассматриваться как случаи потенциальной ТК. В связи с этим, данные пациенты нуждаются в длительном наблюдении в течение многих лет, при котором необходимо осуществлять тщательный целенаправленный диагностический поиск по поводу остальных составляющих триады. Это позволит выявлять возникающие опухоли на ранних стадиях и дифференцировано подходить к лечению этих больных.




Оставить комментарий

Вы должны Войти, чтобы оставить комментарий.